| 公司名称（中文） |
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| 公司名称（英文） |
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| 公司地址（中文） |
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| 公司地址（英文） |
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| 公司成立时间 |
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法人（负责人）
姓名 |
（中文） |
| 英文 |
| 母公司情况（如有母公司） |
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| 电话 |
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| 传真 |
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电子信箱地址 |
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| 邮编 |
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是否曾经在FDA注册 |
是□ No._________
否□ |
| 收信地址(如不同于公司地址) |
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| 经办人联系电话 |
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经办人姓名 |
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经办人电子邮件地址 |
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| 紧急情况联系人电话 |
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手机电话 |
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| 地址 |
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| 产品是否曾经做过FDA检验 是□ 否□ |
如做过请填写检验编号： |
| 产品是否曾经做过FDA认证 是□ 否□ |
如做过请填写认证编号： |
产品的名称（中、英文）、品牌、样式、包装方式（包装规格、净重）
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采集样品情况 ： |
| 1、取样地点 |
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2、取样时间 |
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3、取样数量 |
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| 4、取样方式 |
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5、取样人姓名 |
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| 6、样品保存方式 |
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7样品运送方式 |
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| 产品主要成份 |
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| 产品成份比例 |
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| 产品原料产地 |
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| 产品生产过程描述 |
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| 公司、企业简介 |
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| 特殊注明（如需要） |
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| 是否做营养成份标签 |
是□
否□ |
说明： |
办理FDA注册美国代理人：G&L
Laboratories
Address:246 Arlington Street,Quincy,MA 02170
USA
Tel:(001)(617)328-3663
Fax:(001)(617)472-0706
E_mail: glintn@aol.com |
我声明：
兹授权美国G&L
Laboratories（公司）全权办理此申请表中的FDA检验、认证产品注册事宜。
授权人：__________ 盖章：________ |
注：如公司在美国有FDA代理人请注明美国代理人的
地址：__________________
电话：__________________
传真：__________________
电子信箱：___________________ |
负责人（法人）
签字盖章：
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单位公章： |
-----------------------------------------------------------------------------200
年 月 日
注：（以上申请材料必须真实可靠，如有虚假成份，美国公司将不予办理并将不退还预付款）
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