公司名称（英文）

公司地址（中文）

公司地址（英文）

公司成立时间

法人（负责人）
姓名

中文

　　电　　话

法人（负责人）
姓名

英文

　　传　　真

电子信箱地址

　　邮　　编

是否曾经在FDA注册

是□　No_________
否□

收信地址（如果不同于公司地址）

经办人联系电话

经办人姓名

经办人电子邮件地址

紧急情况联系人电话

手机电话

　　地 址

母公司情况（如
有母公司）

中文名称：

英文名称：

地址（中文）：

地址（英文）：

电话：

传真：

邮编：

产品是否曾经做过FDA检验　 是□　否□

如做过请填写检验编号：

产品是否曾经做过FDA认证　 是□　否□

如做过请填写认证编号：

产品的名称（中、英文）、品牌、样式、包装方式（包装规格、净重）

注册公司性质 ：
注：如是医疗用品生产公司（企业）每年必须支付美国FDA注册年费

医疗用品生产公司（企业）

是　□

经营医疗用品贸易公司（企业）

是　□

自行办理交费

是　□

通过美国FDA　Agent　(代理人)

是　□

注：美国FDA目前未要求经营医疗用品的贸易公司支付登记注册费

产品主要成份

产品成份比例

产品原料产地

产品生产过程描述

公司、企业简介

特殊注明（如需要）

是否做营养成份标签

是□
否□

说明：

办理FDA注册美国代理人：G&L Laboratories
Address: 246 Arlington St, Quincy, MA 02170
Tel:(001)(617)328-3663
Fax:(001)(617)472-0706
E_mail: glintn@aol.com

我声明：
兹授权美国G&L Laboratories（公司）全权办理此申请表中的FDA检验、认证产品注册事宜。

授权人：　　　　　　　盖章:_____________

注：如公司在美国有FDA代理人请注明美国代理人的
地址：______________
电话：______________
传真：______________
电子信箱：______________

负责人（法人）

签字盖章：

单位公章：